Rim é um órgão
retroperitoneal que fica entre as vértebras L1 e L4, com aproximadamente 12 cm,
peso de 150g. O rim direito é situado um pouco abaixo que o rim esquerdo, e
este último possui um cm a mais que o rim direito. Ele é dividido
macroscopicamente entre córtex e medula.
Os rins possuem correlações anatômicas superiormente com o
diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12º par de costelas; inferiormente
as faces posteriores do rim estão relacionadas com o músculo quadrado do lombo.
Nervo e vasos subcostais e os nervos íleo-hipogástrico e ileolongitudinal
descem diagonalmente através de suas faces posteriores. Fígado, duodeno e cólon
descendente estão situados anteriormente ao rim direito. O rim direiro é separado
pelo fígado pelo recesso hepatorrenal. O rim esquerdo está relacionado com o
estômago, baço, pâncreas, jejuno e cólon descendente.
Na parte medial côncava de cada rim existe o hilo renal
(fenda vertical) nele a artéria renal entra e a veia e a pelve renais deixam o
seio renal; a veia renal está anterior a artéria renal, está é anterior à pelve
renal. Hilo é a entrada para o espaço intrarrenal (seio renal). O seio renal é
constituído da pelve renal, cálices, vasos, nervos e gordura.
Cada rim tem margem anterior, posterior, medial (côncava) e
lateral (convexa), e pólos superior e inferior. Os ureteres são constringidos
em três lugares: 1) junção uretero-pélvica renal; 2) onde os ureteres cruzam a
margem da abertura superior da pelve; 3) durante sua passagem através da parede
da bexiga urinária; estes locais são muito propensos à obstrução por cálculos
uretéricos (renais).
Córtex renal: contém glomérulos, túbulos contorcidos
proximais e distais, portanto é o local de filtração sanguínea (plasma). A Medula
contém: as alças de Henle e túbulos coletores que se abem para as papilas dos
cálices.
A medula renal não possui muita vascularização que é
importante para mecanismos de trocas de eletrólitos durante a formação da
urina; este fato explica os casos de necrose tubular aguda (Insuficiência
renal) e também os afoiçamentos (anemia falciforme).
Néfron – menor unidade funcional de um rim; classificados em
corticais, medicorticais e justamedulares, localizados respectivamente na
porção externa do córtex; córtex interno e na zona de transição entre córtex e
medula. Produz o filtrado glomerular cujo processamento é realizado pelos
túbulos renais, onde vai ocorrer reabsorção ou eliminação de sais e água, que
são denominados de túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e ducto
coletor. O corpúsculo de Malpighi é formado pelo capilar glomerular e o
envoltório da cápsula de Bowman.
Sustentando os capilares estão as células mesangiais que,
além de conter elementos contráteis e fagocitar agregados moleculares presos à
parede do capilar devido à filtração, tem papel na regulação hemodinâmica
intraglomerular. O endotélio do capilar glomerular tem fenestrações que não
permitem a passagem dos elementos figurados do sangue. E entre o capilar e a
cásula de Bowman, existe o espaço de Bowman que é o local onde se encontra o
filtrado glomerular. A parede externa da cápsula forma o revestimento do
corpúsculo renal com epitélio simples pavimentoso, já a parede interna
apresenta células modificadas chamadas de podócitos, que formam canais
alongados chamados de fendas de filtração. Na filtração glomerular o plasma
atravessa três camadas: endotélio capilar, membrana basal e parede interna da
cápsula de Bowman que vai determinar as propriedades de permeabilidade do
glomérulo.
Aparelho Justaglomerular é formado pelo túbulo contorcido
distal em contato com o seu glomérulo e as suas respectivas arteríolas aferente
e eferente. As células justaglomerulares são células epiteliais cúbicas que são
modificações da porção média da arteríola aferente , são essas células que
secretam renina na corrente sanguínea na luz da arteríola aferente, a renina é
uma enzima que participa do SRAA e tem papel no balanço de Na+ e
água, e, por meio da angiotensina II, regula o fluxo sanguíneo renal e o ritmo
de filtração glomerular. Células da mácula densa se situam na parede de túbulo
contorcido distal, elas estão em contato íntimo com células glanulares da
arteríola aferente. O aparelho justaglomerular exerce influência na pressão e
fluxo sanguíneos e no volume fluido extracelular, por meio de modificações do
ritmo de filtração glomerular e da liberação de renina na circulação.
Os glomérulos filtram 120 - 180ml/min (clearence); o
filtrado cai na cápsula de Bowman e segue para os túbulos, parte dele é
absorvida (1 – 3 L/dia). Nos túbulos ocorre a reabsorção tubular, não faz uso
de eletrólios necessários e secreção tubular de eletrólitos k+ e H+.
Túbulo contorcido proximal é responsável pela reabsorção de
2/3 do filtrado (água e sódio). A absorção de sódio ocorre pela via ativa pela
bomba de Na+/K+ ATPase e
também ocorre troca de ânions como Cl- e bicarbonato que participam
do processo. É também ali que ocorre secreção de substâncias ácidas como Ácido
Úrico e antibióticos.
Na alça de Henle ocorre 25% da reabsorção do Na+
filtrado, também ocorre o mecanismo contracorrente que realiza o controle da
osmolaridade. A parte descendente é permeável a água e impermeável ao soluto e
a parte ascendente é permeável ao soluto e impermeável À água o que mantem o
meio hipertônico, é neste pedaço da alça que o carreador Na+k+2Cl-
(conhecido como NKCC2) atua.
No túbulo contorcido distal apenas 5% de líquido e Na+ são
reabsorvidos, neste local se encontram carreadores de NaCl que são inibidos por
ação de tiazídicos (Hidroclorotizida), também é localizada a mácula densa onde
o PTH atua e acaba por realizar a reabsorção de Ca+2.
No túbulo coletor ocorre o ajuste fino na absorção e
excreção hidroeletrolítica, sofre ação da aldosterona que provoca a reabsorção
de água e Na+ e secreta k+ e H+. o filtrado
chega ao túbulo coletor hiposmolar e vai se concentrando a medida que avança
sobre a papila renal. Também é o local que sofre ação do Hormônio
Antidiurético.
A avaliação laboratorial da função renal é realizada através
do exame de urina que vai verificar os seguintes parâmetros: pH, que
normalmente fica entre 5 e 6, se a urina estiver alcalina existe a sugestão de
infecção (principalmente E. coli e Klebsiella) ou uma hipervitaminose por
vitamina C, se estiver ácida podem sugerir doenças renais. Bilirrubinúria
sugere doenças biliares ou hemólise e a presença de Leucócitos e nitritos
também sugerem infecção, no entanto é necessário lembrar que alguns patógenos
não convertem nitrato em nitrito, como é o caso do Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae e Mycobacterium
tuberculosis.outros parâmetros verificados são a presença de Glicose e
corpos cetônicos, hemoglobina (quando associada a ausência de hemácia sugere
hemólise), mioglobina significando a presença de rabdomiólise.
Densidade urinária geralmente varia entre 1003 e 1030 e pode
estar associada ao estado de hidratação do paciente. Proteinúria quando normal
varia, mas pode chegar até 150 mg/dia e cerca de 30 a 50mg são de mucoproteína
de Tamm-Horsfall. O sedimento urinário pode acusar presença de células
tubulares renais ou células do tipo escamosas e transicionais, o que indica ser
células do trato urinário inferior. A presença de cilindros ajuda a diferenciar
entre uma doença glomerular e doença do trato urinário. Os cilindros podem ser
dos tipos: 1) hialino, quando há precipitação de proteína no lúmen tubular
(Tamm-Horsfall); 2) epitelial, quando é formado por células epiteliais
tubulares que podem se deformam e formar os cilindros granulosos; 3) cilindros
leucocitários e 4) cilindros gordurosos, que indicam hipercolesterolemia.
Ainda no exame de urina pode haver a presença de cristais de
oxalato (de cálcio), ácido úrico, fosfato, estruvita (fosfato, amoníaco e
magnésio), esta última é associada à infecção por Pseudomonas e Klebsiella.
Para realizar prova de função renal se faz a conta de
Crockcroft, que é calculada pela fórmula:
(140-idade) x Peso/ 72xCr; se o paciente for uma mulher ou
idoso o resultado ainda é multiplicado por 0,75.
Existem ainda outros marcadores de insuficiência renal, como
a cistina C e a Inulina.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
Moore. Anatomia orientada para a clínica. 4ª edição
Aires, Margarida. Fisiologia. 3ª edição
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